疑难病例分析
糖尿病合并自身免疫性肝病
汇报人：聂晓媛
聂晓媛
医院内分泌科副主任医师
病例简介
一般情况：
张某，女，55岁，年12月18日第一次入院。
主诉：
口干、多饮、多尿1月；1月内体重较前减轻约10斤。
既往：
既往体健，对青霉素过敏，无烟酒嗜好，无家族史。
查体
T:36.4℃
Ｒ:16次/分
P:78次/分
BP:/80mmHg
身高:cm
体重:74kg
BMI:27.5kg/m2
发育正常，营养良好，神清语明，全身皮肤粘膜无*染及，全身浅表淋巴结未触及。巩膜无*染，结膜无苍白，口唇无发绀。颈软，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无异常隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢胫骨前指压痕（—）。双足背动脉搏动减弱。
化验
血离子：
钾(K)3.32mmol/l;
钠(Na).8mmol/l;
氯(Cl)99.9mmol/l;
碳酸氢盐含量(AB)26.7mmol/l;
阴离子间隙(AG)10.2mmol/l；
空腹血糖：18.0mmol/L；
糖化血红蛋白：11.4%；
尿沉渣：葡萄糖（4+）、酮体（2+）；
血β羟丁酸：2.73mmol/L；
全肝功：
碱性磷酸酶(ALP).2U/L;
γ谷氨酰转肽酶(GGT).7U/L;
白蛋白(ALB)32.5g/L;
清球比值(A/G)0.95%。
乙肝五项：正常；
甲功全项：正常；
肝胆脾彩超：肝回声略粗糙。
予小剂量胰岛素持续静点、补液治疗，酮症纠正后查糖耐量及胰岛素C肽释放试验结果：
辅助检查：
诊断与治疗
诊断：2型糖尿病。糖尿病性酮症。
治疗：
予小剂量胰岛素持续静点、补液，酮症纠正后予阿卡波糖、二甲双胍口服，来得时、诺和灵R日四次皮下注射，出院时用量：来得时20单位，诺和灵R早6单位、午3单位、晚3单位。
出院时血糖：空腹6.0mmol/L，三餐后2小时血糖分别为早8.9mmol/L，午11.2mmol/L，晚6.8mmol/L。
患者超重，肝功轻度异常，肝胆脾彩超提示肝回声略粗糙，住院期间未予用药。建议1月后再次复查，随诊。
出院后继续上述降糖方案，血糖控制达标，并逐渐停用三餐前胰岛素，最初血糖仍控制良好。
病例简介
1-2月之后患者出现乏力，空腹血糖波动在3.0-14.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在19.0-24.0mmol/L之间，多饮、多尿反复出现，体重逐渐减轻（9个月内体重较前减轻约40斤）。年8月29日，患者因血糖控制不佳，乏力第二次入院。
查体：
T：36.2℃，
Ｒ：16次/分，
P：84次/分，
BP：/80mmHg，
身高：cm，
体重：60kg，
BMI：22.3kg/m2，
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。
化验：
尿沉渣：葡萄糖（3+）、酮体（+）；
血β羟丁酸：0.48mmol/L；
糖化血红蛋白：9.6%。
糖尿病抗体谱：各项均阴性。
甲功全项、肿瘤标记物、乙肝五项、甲、丙、戊型肝炎抗体均阴性。
全肝功：
谷丙转氨酶(ALT)49.91U/L，
谷草转氨酶(AST)37.90U/L，
碱性磷酸酶(ALP).47U/L，
γ谷氨酰转肽酶(GGT).35U/L，
白蛋白(ALB)36.04g/L。
糖尿病抗体谱：各项均阴性。
心电图：
1.窦性心律，心室率84次/分；
2.正常心电图。
肝胆脾彩超：肝回声略粗糙，请结合临床。
辅助检查：
诊断与治疗
诊断：糖尿病（Lada可能性大）。肝功能异常。
治疗：
来得时20单位、优泌乐三餐前各12单位，日四次皮下注射，水飞蓟宾、易善复保肝。
血糖控制不平稳，空腹血糖波动在6.0-11.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在10.0-18.0mmol/L之间。
问题
1、患者中年女性，病史短，胰岛功能衰减速度快，但糖尿病抗体谱阴性，是否可以诊断Lada？
2、肝功能异常原因？
⑴患者无饮酒史，酒精性肝损害诊断不成立。
⑵无肝炎病史，化验不支持，可除外肝炎所致肝功能异常。
⑶药物性肝损害，患者只服用二甲双胍、阿卡波糖，无其他用药史，药物性肝损害可能性不大，停药1月后多次复查肝功仍异常，可除外药物性肝损害。
⑷自身免疫性肝病，Lada常合并其他自身免疫疾病，故考虑自身免疫性肝病可能性大，因我院不能行自身免疫性肝病相关检查，医院完善相关检查。
病例简介
-11-02就诊于中国医院。
以“自身免疫性肝硬化”收入院，完善相关检查后诊断：自身免疫性肝病（原发胆汁型肝硬化）。予熊去氧胆酸胶囊（优思弗）保肝治疗。继续来得时、优泌乐皮下注射降糖。
患者出院后服用优思弗约1月后自行停药，血糖控制不平稳，波动较大。
辅助检查：
LADA相关内容
成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）是一种成年起病，诊断初期不需要依赖胰岛素，且具有自身免疫血清学证据的疾病。
一、LADA定义与分类：
根据其命名，LADA的定义侧重于成人起病、起病隐匿和具有自身免疫证据这三个特征。然而针对其定义，目前仍有争议
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⑴成人起病:是否需要限定起病年龄以及年龄截点仍不明确。尽管成人起病与进展缓慢的相关性较强，也有儿童青少年患者进展缓慢的报道。
⑵隐匿起病:指起病初期类似2型糖尿病，症状不典型，目前LADA的诊断中将不依赖胰岛素治疗的时间定为六个月，然而此“窗口期”在不同人群中仍存在差异。此外，起病隐匿(侧重起病方式)是否就代表着进展缓慢(侧重疾病进展)尚不确定。
⑶自身免疫:除了谷氨酸脱羧酶抗体外，其他自身免疫标志物对于LADA的诊断价值仍未明确。
关于LADA的疾病分类仍不确定，存在争议。年世界卫生组织综合考虑临床特征和病因学将LADA作为糖尿病的一种单独的类型，认为LADA是一种混合型糖尿病，不是1型糖尿病的亚型，具有独特的中间(介于1型糖尿病与2型糖尿病之间)临床表型。而年美国糖尿病学会的诊断标准侧重于病因学证据，将LADA定义为自身免疫1型糖尿病的一种亚型。
LADA诊断：
LADA的诊断主要依据成年起病、诊断后至少六个月不依赖胰岛素以及胰岛自身抗体阳性，其中胰岛素自身抗体阳性是对LADA诊断价值最大的血清学证据。
在成人自身免疫糖尿病中表现为阳性的胰岛自身抗体主要是GADA，并且其在发病后能较长时间保持，因此GADA是目前最常应用于GADA诊断的自身抗体，近年来GADA滴度对LADA患者的影响逐渐得到重视。与GADA低滴度LADA患者相比，高滴度LADA患者具有低年龄、低体重指数、高糖化血红蛋白、低代谢综合征发生率、高其他自身抗体发生率以及高糖尿病人白细胞抗原易感基因型的特点。
LADA的治疗策略：
目前对于LADA的治疗较公认的治疗策略是延长进展至胰岛素依赖阶段的“窗口期”，保护残存胰岛B细胞功能，延缓其衰退速度，早期予以胰岛素治疗，尽量避免使用磺脲类药物。但是在LADA诊断早期何时启动胰岛素治疗暂时没有公认的标准，是否需要在疾病不同的阶段进行个体化治疗仍存在争议。
讨论
1、该患GADA阴性，是否可以诊断Lada？
2、目前Lada有无更好的治疗方法？
3、该患的糖尿病和自身免疫性肝病有无相关性？
不足
患者第一次入院时未行糖尿病抗体谱检测。对于轻度肝功能异常未予足够重视。
END
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